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电子病历直接反应着一个医院的医疗质量、学术水平和治理水平。电子病历系统应用水中分级也已经成为三级和二级公立医院绩效审核的定性指标与定量指标。然而，在一直提升电子病历水平确当下，病历誊写问题仍然司空见惯。
①2022年5月，陕西省某医院2名医务职员未按划定填写病历资料被处分；
②2022年6月，安徽省某人民医院未按划定填写病历资料被忠言并�？�；
③2023年1月，某综合三甲医院8名医护职员因誊写不规范领万元罚单……
电子病历怎样既写好又管好？康康为您出谋划策！
注重18个“写好”
1、电子病历首页须填写患者小我私家信息和简要医疗信息。
2、入院纪录是指患者入院后，由主治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳剖析誊写而成的纪录。
3、再次或多次入院纪录是指患者因统一种疾病再次或多次在统一医疗机构住院时录入的纪录。
4、患者入院缺乏24小时出院的，可以录入24小时内入出院纪录。
5、患者入院缺乏24小时殒命的，可以誊写24小时内入院殒命纪录。
6、病程纪录是指继入院纪录之后，对患者病情和诊疗历程所举行的一连性纪录。
7、病程纪录的内容及录入要求。
8、手术赞成书需在手术前，主治医师向患者见告拟施手术的相关情形，并由患者签署赞成。
9、麻醉赞成书需在麻醉前，麻醉医师向患者见告拟施麻醉的相关情形，并由患者签署赞成。
10、输血治疗知情赞成书需在输血前，经治医师向患者见告输血的相关情形，并由患者签署赞成。
11、特殊检查、特殊治疗赞成书需在实验特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者见告特殊检查、特殊治疗的相关情形，并由患者签署赞成检查、治疗。
12、出院纪录是指主治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
13、殒命纪录是指主治医师对殒命患者住院时代诊疗和抢救经由的纪录，应当在患者殒命后24小时内完成。
14、殒命病例讨论纪录是指在患者殒命一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业手艺职务任职资格的医师主持，对殒命病例举行讨论、剖析的纪录。
15、医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令。
16、辅助检查报告单是指患者住院时代所做各项磨练、检查效果的纪录。
17、体温单为表名堂，以护士录入为主。
18、照顾护士纪录分为一样平常患者照顾护士纪录和危重患者照顾护士纪录。
一个要领“管好”
信息化系统是解决电子病历不规范问题的焦点�G环球智慧医疗解决计划以HIS与电子病历为焦点，可通过环节质控、最后质控、自动质控等方法，协助临床医生提高病历质量，助力医疗机构全流程细腻化医疗质控，顺遂通过电子病历评级。
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